事故現場圖

事故發生經過

2024年3月31日5時左右，沈陽榮鑄機械制造有限公司清砂車間清砂工李某到清砂車間進行清砂工作，5時45分李某使用起重機將一需要清砂的鑄件從冷卻區吊至清砂區，起吊過程使用索具進行吊運。在清砂區將該鑄件一端著地，另一端吊起，鑄件與地面約成70度角，利用起重機連接的索具鉤住該鑄件達成平衡狀態。停止起重機操作之后將起重機遙控器放到通道一側的砂箱上，開始雙手使用清砂工具對鑄件內部進行清砂，5時50分開始，李某處于鑄件與地面70度角內開始清砂工作，5時53分11秒，索具與鑄件連接的掛鉤脫鉤，鑄件失去平衡，突然傾翻，將其砸倒，該鑄件壓住其腰部以下部位。10時36分，經搶救無效死亡。

鑄件現場圖

事故原因和性質

（一）事故調查情況簡要描述

事故發生后，事故調查組通過現場勘察、詢問相關人員、觀看事發場所的監控視頻并結合技術人員分析推斷，最大程度地還原了事故現場的狀況，通過調查可以得出在此次事故中李占寶為追求生產效率在吊起的重物下作業，忽視基本常識性的安全要求；現場使用的掛鉤也增加了脫鉤的風險；沈陽榮鑄機械制造有限公司的安全生產管理機構存在對安全生產重視程度不夠，安全管理流于形式，管理不到位等問題；同時事故現場光線較差，物品擺放雜亂，增加了事故隱患及應急救援的難度。

（二）事故的直接原因

索具與鑄件勾掛不當，造成鑄件傾翻是導致事故發生的直接原因。

（三）事故的間接原因

1.清砂車間生產環境缺陷。現場光線昏暗，導致視線不好，不易發現索具勾掛不當；物品擺放混亂，縮小清砂空間；地面不平整，支撐力不足，易導致索具吊鉤松動。

2. 沈陽榮鑄機械制造有限公司安全主體責任落實不到位。該公司雖然設置了安全標準化體系文件，制定了相關的各項安全生產制度，但落實不到位，安全生產管理不規范，現場管理不到位，風險辨識不清，沒有將事發崗位風險點、風險等級等要素識別出來。

3. 沈陽榮鑄機械制造有限公司安全生產教育培訓不到位。首先是缺少清砂工藝的操作規程的正式版本，僅僅存在于口口相傳，造成對工藝步驟合規性、安全性的忽視。其次，李某曾被反映在生產過程中忽視安全責任，違章作業，但從廠長到安全員，再到車間主任只是點到而止的批評了事，并沒有事后跟蹤糾正，也沒有讓其深刻認識到忽略安全生產的風險。同時，日常安全生產教育培訓工作敷衍了事，培訓不到位，不知道重點，不做記錄，不搞復查。

（四）事故的主要原因

清砂工李某違反“起升物品下方嚴禁站人” 的基本規定，在鑄件下方進行作業是此次事故的主要原因。

（五）事故的次要原因

1. 沈陽榮鑄機械制造有限公司安全員徐某未按照設立的安全管理制度責任要求有效履行安全生產職責，督促、檢查、培訓本單位安全生產工作不到位。

2. 沈陽榮鑄機械制造有限公司應急救援操作生疏。日常缺少對各種突發的應急情況的演練，缺少應急救援知識在廠里的普及和了解。

3. 沈陽榮鑄機械制造有限公司總經理金某履行安全生產管理責任不到位。作為企業的主要負責人，也應是企業安全生產的第一責任人，但金永軍缺乏對安全生產的重視，對員工存在不安全的生產行為沒能一追到底，堅決制止，進而滋長了員工安全生產的怠慢情緒，養成了“重效率、輕安全”的習慣。